BERITA ACARA
No :
Pada hari ini tanggal dibuat berita acara sebagai dokumen pendukung dasar
pembayaran Pengawas Gizi dan Pengawas Keuangan Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi (SPPG)
melalui dana Operasional sesuai dengan arahan
SK Nomor : 401.1 Tahun 2025 tentang Petunjuk Teknis Tata Kelola MBG TA. 2026,
khususnya pada halaman 74 huruf u, serta berdasarkan arahan tambahan yang disampaikan melalui
kegiatan zoom pada tanggal 27 Maret 2026 sebagai berikut :
Adapun rincian pembayaran sebagai berikut :
| 1. |
Nama | : | |
| Jabatan | : | |
| Jumlah Gaji | : | |
| Periode/ Bulan | : | |
| Tahun | : | |
| No. Rek | : | |
|
| 2. |
Nama | : | |
| Jabatan | : | |
| Jumlah Gaji | : | |
| Periode/ Bulan | : | |
| Tahun | : | |
| No. Rek | : | |
Total pembayaran gaji untuk bulan tahun
sebesar
yang akan dibayarkan melalui rekening yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat sebagai dasar pembayaran gaji untuk dapat dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dapat dipertanggungjawab sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Ketua/ Perwakilan Yayasan
|
BADAN GIZI NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
SATUAN PELAYANAN PEMENUHAN GIZI (SPPG)
KALIBAGOR
Mitra: YAYASAN AL HADI
Jl. Raya Bondowoso Rt 004 Rw 004 Desa Kalibagor, Kecamatan Situbondo,
Kabupaten Situbondo, Jawa Timur 68314
Kode SPPG: 35.12.07.2001.03
|
|
BERITA ACARA
PEMBERIAN INSENTIF FASILITAS (HARIAN)
Nomor:
Pada hari ini, , tanggal bulan tahun (), bertempat di SPPG Kalibagor, Kabupaten Situbondo, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. PIHAK PERTAMA (Pemberi)
| Nama | : | Yuni Purwantika, S.Ak |
| Jabatan | : | Akuntan SPPG Kalibagor |
| Selaku | : | PIHAK PERTAMA, pihak yang memberikan insentif fasilitas harian |
II. PIHAK KEDUA (Penerima)
| Nama | : | Ainul Yaqin, S.H. |
| Jabatan | : | Person In Charge (PIC) Yayasan Al Hadi |
| Selaku | : | PIHAK KEDUA, pihak yang menerima insentif fasilitas harian |
Dengan diketahui oleh Azril Izha Rachman, S.Kom. selaku Kepala SPPG Kalibagor, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dan menyepakati hal-hal sebagai berikut:
PASAL 1
DASAR PEMBERIAN
- Insentif fasilitas diberikan secara harian atas penggunaan fasilitas (lahan, bangunan, alat masak, alat makan, dan sarana prasarana) milik Yayasan Al Hadi untuk operasional harian SPPG Kalibagor dalam pelaksanaan Program Makan Bergizi Gratis (MBG).
- Besaran insentif dihitung secara harian berdasarkan jumlah porsi Penerima Manfaat (PM) yang dilayani SPPG Kalibagor sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah) per porsi per hari, sesuai ketentuan petunjuk teknis Badan Gizi Nasional yang berlaku.
PASAL 2
RINCIAN PERHITUNGAN INSENTIF HARIAN
Rincian insentif fasilitas harian yang diberikan adalah sebagai berikut:
| NO | URAIAN | KETERANGAN |
|---|
| 1 | Hari & Tanggal pelaksanaan operasional | |
| 2 | Jumlah porsi Penerima Manfaat (PM) | porsi |
| 3 | Durasi operasional | 1 (satu) hari |
| 4 | Tarif insentif fasilitas per porsi per hari | Rp |
| 5 | TOTAL INSENTIF FASILITAS HARIAN (2 × 3 × 4) | Rp |
| Terbilang | # # |
PASAL 3
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN
- PIHAK PERTAMA telah menyerahkan insentif fasilitas harian sebagaimana tercantum pada Pasal 2 kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerimanya secara lengkap dan benar.
- Penyerahan dilakukan melalui: ☒ Transfer rekening ☐ Tunai. Rekening tujuan: BNI nomor 1994159993 atas nama YAYASAN AL HADI.
- Insentif fasilitas harian digunakan sesuai peruntukannya dan dapat dipertanggungjawabkan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 4
PENUTUP
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sebagai bukti pertanggungjawaban keuangan dan pelaporan Program MBG.
Situbondo,
PIHAK PERTAMA
Akuntan SPPG Kalibagor (Pemberi)Yuni Purwantika, S.Ak |
PIHAK KEDUA
PIC Yayasan Al Hadi (Penerima)Ainul Yaqin, S.H. |
MENGETAHUI
Kepala SPPG Kalibagor
Azril Izha Rachman, S.Kom.